あおもり産品学生応援プロジェクト
「幸たっぷりあおもりBOXお届け事業」申請フォーム

次の事項に同意の上、必要事項をご入力いただきご送信ください。

  • 協議会が応援物資を送るため、本事業の応援物資の梱包・送付を行う事業者へ送付先情報(氏名、住所、電話番号等)を提供すること。
  • 申請要件の該当性を審査するため、協議会の構成員である青森市が申請された学生情報及び保護者情報を共同で利用し、住民基本台帳との確認を行うこと。
  • 申請書類等は返却せず、事業終了後、速やかに消去すること。
  • 申請内容について、学生・保護者に確認する場合があること。
  • 応援物資の配達日時の指定はできないこと。
  • 応援物資の受取ができず、配送事業者における保管期間を経過し、協議会に返送されてきた場合、再度の発送はできないこと。

申込完了後、記載頂いたE-mailアドレスに送信内容確認メールが送信されます。
ご入力に間違いやもれがありますと、ご返答ができなかったり、ご返答が遅れる場合がございます。
送信の際はご入力内容をお確かめの上、送信願います。
は必須です。)

氏名
ふりがな
住所 郵便番号 ※ハイフンあり・半角数字のみ
  • 都道府県
  • 市区町村
  • それ以降の住所
生年月日 西暦
年齢
性別
  • 男性
  • 女性
電話番号 ※ハイフンなし・半角数字のみ
E-mail ※半角英数のみ
確認のためもう一度 ※半角英数のみ
学校名
学生証・在学証明等の添付

※日本国内に居住する学生であることを証するものを添付してください。(5MBまで)
学部・学科名
学年
学生番号
保護者氏名
保護者氏名のふりがな
学生との続柄
保護者の住所 郵便番号 ※ハイフンあり・半角数字のみ
  • 市区町村
  • それ以降の住所
保護者の生年月日 西暦
保護者の電話番号 ※ハイフンなし・半角数字のみ
保護者の住所を確認できる書類の添付

※運転免許証、保険証など保護者が青森市に居住していることを証するものを添付してください。(5MBまで)
BOXの選択 希望するBOXをA・B・Cの中から1つ選択してください。
  • A:ふるさとショップ アイモリー
  • B:アグリショップ ぶんべい
  • C:道の駅なみおか アップルヒル
  1. A・B・C共通の産品

    A・B・C共通の産品

    りんご、米(まっしぐら2kg)、カシスジャム

  2. A:青森ふるさとショップ アイモリー

    A:青森ふるさとショップ アイモリー

    ほたてみそ汁、のっけ丼茶漬け2個、味噌カレー牛乳煎餅+共通の産品

  3. B:アグリショップ ぶんべい

    B:アグリショップ ぶんべい

    米(あさゆき 2kg)、じゃがいも2種類、にんじん、黒にんにく、自家製味噌+共通の産品

  4. C:道の駅なみおか アップルヒル

    C:道の駅なみおか アップルヒル

    りんごジュース、焼き菓子セット、林檎ケーキ2種類、青天の霹靂リーフパイ+共通の産品

BOX送付先の選択 希望するBOXの送付先を選択してください。
  • 学生本人
  • 保護者